Definición

Contrato entre un cliente (tomador del seguro) y una compañía de seguros, en el que asegurador se compromete a cubrir los gastos médicos del asegurado (según lo estipulado en la póliza) con el fin de lograr el restablecimiento de la salud. Su cobertura básica está relacionada con todos los gastos durante la hospitalización.

Accesos que otorga

Mediante este seguro accede a redes especializadas, conformadas por clínicas, médicos y laboratorios. Permite elegir el profesional o la institución médica de preferencia, aunque éstos no pertenezcan a la red. Esta póliza de seguros de salud brinda beneficios adicionales y diferentes a los del sistema obligatorio de salud a toda persona domiciliada en el territorio colombiano, quien previamente esté afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Coberturas adicionales

Procedimientos ambulatorios, consultas médicas, laboratorios, terapias, exámenes de diagnóstico, gastos hospitalarios (habitación, cuidados intensivos, atención del parto, atención del recién nacido visitas médicas por tratamiento médico hospitalario y alimentación hospitalaria), honorarios médicos cuando una hospitalización requiera procedimientos quirúrgicos. Esta cobertura reconoce los honorarios de los profesionales de la salud que deben intervenir.

¿Cómo es determinado el precio del seguro?

Según los beneficios contratados respecto a cobertura y la red de servicios.
Riesgo demográfico del asegurado (su edad y el sexo): los adultos mayores tienen una prima más alta, debido a que sus demandas son mayores y más frecuentes, tal como ocurre con las mujeres en edad de gestación.
Por la clase de contrato: en aquellos de orden colectivo influye el tamaño del grupo (a mayor número de asegurados, menor costo).
¿Se pueden contratar varias pólizas de salud?
Sí, con una misma o varias aseguradoras. Es necesario informar previamente la situación, si tiene otros planes voluntarios de salud, como medicina prepagada o plan complementario. Se puede acceder al servicio por el plan o póliza.

¿Qué reclamaciones están obligadas a pagar las aseguradoras?

Las que sucedieron dentro de la vigencia.
Padecimientos amparados (que no sean de exclusión ni prexistencia).
Las que no estén dentro del periodo de carencia (limitación de cobertura).
Las que sean legítimas (que no sea para defraudar a la compañía).
Las que están dentro de los servicios y límites de cobertura contratados.

¿Cómo formalizar la reclamación?

La persona asegurada se dirigirá hacia la entidad prestadora de servicios, donde será atendida tras la presentación del carné expedido por la compañía. El reembolso se puede solicitar cuando no acude a la entidad contratada en el plan, caso en el que puede efectuar el pago del servicios médico, para solicitar el reembolso de tales gastos posteriormente.

Documentos requeridos para reembolsar:

Comunicación de reclamo, el cual describe lo ocurrido y el número de la póliza.
Copia del documento de identidad del paciente asegurado.
Facturas originales de los servicios pagados.
Copia de la historia clínica del padecimiento objeto de reembolso.
Copia del informe del médico tratante.